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特色治疗
经皮、肝胆道引流术(PTCD)

1、内容介绍

经皮、肝胆管引流术(PTCD)主要是能减轻或缓解梗阻性黄疸症状,有助于肝细胞功能的恢复,可有效改善肝功,降低黄疸,提高生活质量。

2、适应症

胆管梗阻引起胆管扩张及阻塞性黄疸,为主要适应症。

3、禁忌症

(1)碘过敏,恶液质,多脏器功能衰竭,难以纠正的严重凝血功能不良,无适当的穿刺通道。弥漫性胆管狭窄不宜采用本术治疗。疑为肝包虫病者。

(2)大量腹水,凝血功能轻度不良,间接胆红素高于直接伴转氨酶升高。

4、疗效与风险

疗效:

(1)PTCD可以减压、减黄,缓解症状,改善全身情况,进行择期手术,增加手术安全性,减少并发症,降低死亡率。对老年病人、体衰、全身情况差、重要脏器功能不全和重度休克者尤为适宜。

(2)可经引流管冲洗,滴注抗生素,可进行多次造影。

(3)通过留置导管,可以灌注复方桔油乳剂等进行溶石治疗,亦可进行化疗、放疗、进行细胞学检查,经窦道纤胆镜取石。

风险:

(1)大量胆汁流失,影响了正常的胆汁肝肠循环,引起营养学上的吸收和营养不良及低钠血症等生理失调。

(2)患者长期携带引流袋,对患者生活和心理上带来不良影响。

(3)易于移位脱落、胆汁漏和感染。

5、术后注意事项

(1)术后至少卧床休息6小时,宜采取半卧位,有利于胆汁的引流。术后24小时严密观察患者的生命体征,定时监测体温、脉搏、呼吸和血压,观察病人腹部症状和体征变化,防止内出血及胆漏的发生。

(2)原则上术后不常规使用抗生素预防感染。

(3) 每天胆汁引流量和性状是重要的观察指标。单纯外引流者,每日胆汁引流量约在400-2500ml之间,胆道不全梗阻者,引流量稍少。胆汁过少时,要考虑导 管脱落或阻塞的可能,必要时行胆道造影复查。导管阻塞时可用生理盐水冲洗后待其自然流出,抽吸的方法易使残渣堵塞导管,多不采用。必要时可用导丝疏通引流 管。

(4)术后早期可出现血胆汁,但不能结成血凝块,否则提示胆道出血。通常引流24小时后,胆汁应不含血色,否则应在透视下观察导管侧孔是否位于肝实质内或导管内是否存在残余血凝块,必要时可加用止血药物。

(5)正常胆汁为金黄色,绿色或浑浊胆汁常提示感染。应采样行细菌培养。感染者可经引流管注入庆大霉素8-12万单位或甲硝唑,保留1-2小时后再开放引流,每日2-3次。胆汁黏稠或血凝块残余于胆管者,可加用糜蛋白酶溶于生理盐水中做保留灌注。

(6)引流管通畅时无需每日冲洗引流管,引流袋每2-3日更换新引流袋。出院前教患者家属学会护理引流管,防止生硬牵拉引流管,每4-6个月需更换引流管。

(7)带管出院的患者要定期随访,及时了解血化验结果及原发病变化情况,结合患者全身情况,必要时放入胆道支架。

6、并发症及防治

(1) 胆漏和胆汁性腹膜炎。与胆道梗阻后其压力较高,胆汁沿针道流入腹腔直接有关,所以置管后应立即负压抽吸,降低胆道内压力。穿刺直接损伤胆管以及放置引流管 不顺利也是重要原因。且在满足诊断或引流需要的前提下,针具和导管外径的选择应宜小不宜大。为有效地利用肝组织压迫导管通路防止胆漏,不可对邻近肝表面明 显扩张的肝管进行穿刺置管。

(2)胆道内出血。引起胆道出血的原因是在置管操作中损伤血管,继而形成假性动脉瘤等。如果引起压力性坏死再次 损伤胆管或胆道恶性肿瘤侵犯时便易损伤胆管内壁引起少量血性胆汁,或者由于导管前端侧孔未进入胆管内。胆汁内如有少量血液可不作处理,如涌出大量血液时应 立即将导管封闭,同时采用血管造影下肝动脉栓塞疗法处理胆道出血。

(3)腹腔内出血。较少见,常发生于粗针穿刺或因各种原因引起置管操作失败,肝表面留下裂隙出血口等造成,通常不引起严重症状,一般不需要手术治疗。

(4)菌血症。

(5)胆管门静脉瘘。胆管和门静脉紧贴,穿刺针穿透胆管后很容易进入门静脉,以致压力较高的胆汁经针道进入门静脉,使病人出现寒战、高热,继而发生菌血症。

(6)其他并发症:包括低血压、气胸等都可能发生。