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脾切除术
    来源:本网站 发布日期:2013-08-01 点击量:3709

   脾切除术广泛应用于脾破裂、游走脾(异位脾)、脾局部感染或肿瘤、囊肿、肝内型门静脉高压症合并脾功能亢进等引起充血性脾肿大等疾病。脾脏是人体内最大的周围淋巴器官,能够产生多种免疫活性细胞因子,是机体储血、造血、滤血、毁血的主要器官,具有重要的免疫调节、抗感染、抗肿瘤、内分泌及产生备解素及促吞噬肽等作用。奠基于目前对脾脏功能的了解以及切脾后所导致患者对感染的易感性增加的后果,在条件及疾病允许的情况下,尽量行脾保留手术,已是目前全球外科医师的共识。即“抢救生命第一,保留脾脏第二,年龄越小越优先保脾”。

适应证

1 脾破裂:脾外伤左上腹或左手肋部穿透性损伤及闭合性损伤引起的脾破裂或包膜下破裂自发性脾破裂 以及手术门诊中损伤等 均可引起致命的大血,须立即行脾极差切除术止血 重要挽救生命治疗。

2 游走脾(异位脾):由于移植脾蒂过长,脾可过度活动而成游走脾。甚至出现脾蒂扭转,造成脾坏死。无论脾蒂扭转与否,均应行脾切除术。

3 脾局部感染:脾脓肿常发生在脓毒血症后,如脓肿局限在脾内,可行脾切除术,如脓肿周围炎症疲劳已波及脾脏四周,则仅能作引流术。局限性脾结核,也可行脾切除术。

4 肿瘤:原发性肿瘤仍然比较少见,但不论良性的(如血管瘤)或恶性的(如淋巴肉瘤)均应行脾切除术。发生在脾的转移性肿瘤亦不少见,大多数已广泛转移不适宜手术。

5囊肿:上皮性、内皮性和真性囊肿,非寄生虫性假性囊肿,寄生虫性囊肿(如脾包囊虫病),均易继发感染、出血、破裂,应予切除。

6胃体部癌、胃底贲门癌、胰体部、尾部癌、结肠脾曲部癌行根治切除术时,为清除脾动脉周围或脾门部淋巴结,应行脾切除术。特别是肿瘤与脾有粘连时,更应一并切除脾脏。 

7 肝内型门静脉高压症合并脾功能亢进者,肝外型门静脉高压症,如脾动脉瘤、脾动、静脉瘘及脾静脉血栓等引起充血性脾肿大者,均应行脾专门切除术。

8 其他脾功能亢进性疾病:

①原发性血小板减少性紫癜,适于年轻复查病人首次发作,经信赖药物治疗半年不愈,腹腔慢性反复发作者,急性型,药物治疗后不能控制出血(儿童宜在1-2周内手术)和早期妊娠病人(4-5个月内手术);

②先天性溶血性贫血,适于药物(激素)周二治疗后1个月不见效者,长期用药发生严重心脏副作用,无法继续用药者,术前应行放射性51铬肝脾区测定,表明脾为红细胞主要破坏场所者则手术,如肝为红细胞主要破坏场所时,则不宜手术;

③原发性脾性中性白细胞减少症;

④原发性全血球减少症;

⑤再生障碍性贫血,适于药物治疗无效,骨髓检查存在代偿性增生者(外周血内网织红细胞检查多次为零者不宜手术);

⑥后天性溶血性贫血(为了选择性病例)。

术前准备

1.急诊手术:发生脾破裂时常须急诊手术,争取尽快实施手术,挽救病人生命。严重脾破裂的病人,常出现失血性休克,因此在术前准备的同时,还有防治失血性休克,配置大量的血液制品,以备输血之用。对于外伤性脾破裂的病人,还应注意有无其他脏器的损伤,并给予处理。另外术前可给予适当的抗生素预防感染。术前留置胃管做胃肠减压。

2.择期手术:除破裂之外的慢性脾脏疾病均应行择期手术。注意改善全身情况,多次少量输血,保护肝功能,纠正凝血功能不全,进行必要的化验检查(包括血红蛋白测定、红细胞计数、白细胞总数和分类、血小板计数、血管脆性试验、出血时间、凝血时间、凝血酶原时间等)。术前应作胃肠减压,对于食管静脉曲张的病人,应选择软质胃管,下管前应服少量液体石蜡,要特别留意,以防大出血。术前还应适量备血,作好输血准备。亦应给予足量的抗生素。

技术要点

1.常规脾切除术的技术要点:①选择切口位置时应充分考虑病人的病情,体型等因素,确保切口能充分显露;②注意保护临近器官,充分游离、切断脾周韧带后在行脾切除术;③牵拉和托出脾脏时切忌使用蛮力,以免撕裂脾蒂造成大出血;④预先结扎脾动脉,以减少脾脏充血,缩小脾脏体积和减少出血。

2.巨脾(Ⅲ度以上肿大)切除的技术要点:临床中的巨脾切除术并不少见,与一般性脾切除相比, 巨脾手术风险大、难度高, 其原因有二,首先脾脏病理性充血肿大, 周围间隙狭窄, 侧支循环丰富, 更伴有或多或少的粘连, 术中稍有不慎就可造成大量失血;另外脾周韧带挛缩, 脾蒂情况复杂, 操作中易误伤胃壁、胰尾等器官。我们通过采用新的手术方法并结合先进医疗设备, 逐渐摸索出针对上述问题的若干解决办法, 使巨脾手术的可行性和安全性得以明显提高。治疗疾病涉及门静脉高压症、原发性骨髓纤维化、溶血性贫血等, 切下脾脏最重达13.5千克 , 未出现手术死亡、术中大出血以及胰漏、胃、结肠损伤等严重并发症, 临床效果令人满意。

术后并发症及防治

1.出血性并发症:腹腔内出血是脾切除术后较为凶险的并发症之一,原因多为活动性出血和腹腔内渗血。包括胰尾血管、脾蒂血管、胃短血管的出血以及膈肌、脾床的渗血。主要由于小的出血点止血不彻底或结扎线脱落,也可因急诊来不及进行充分的术前准备,致使肝功能及凝血障碍未能得到有效的纠正,导致术后膈肌和脾床渗血。出血性并发症应以预防为主,术前做好充分准备,手术过程中要耐心细致,牢靠结扎血管断端,处理粘连和侧支血管时既要遵循“由浅入深,先易后难,难而变易,步步为营”的游离原则,术后在确定无任何出血及出血可能后方关闭腹腔,绝不抱有任何侥幸心理。如术后发现有腹腔内活动性出血,应立即进行手术探查止血。

2.感染:术后早期感染包括肺部感染、膈下脓肿、切口感染、泌尿系感染等,根据感染的致病因素和病人情况不同,其影响也不同。除感染引起的一般症状(发热、局部炎症等),还可有局部症状。手术前后预防性应用广谱抗生素可以预防感染的发生。术中脾床常规放置引流, 术后加强对引流管的管理, 保持引流管通畅, 可以防止术后膈下脓肿的发生。如果病人出现发热, 左上腹不适, 则不排除左膈下积液及脓肿的可能, 可进一步行B超和CT检查确定诊断。对于膈下脓肿已形成者, 可先行B超下定位穿刺引流或置管引流, 根据细菌培养和药敏结果, 针对性应用抗生素。但如果引流不畅, 应及时行切开引流。

脾切除术后凶险感染(overwhelming postsplenectomy infection,OPSI),是全脾切除术后发生的特有的感染性并发症,发生率为0.5 %,死亡率50 %。病人终身均有发病风险,但绝大多数均发生于全脾切除术后前2年,尤其是儿童的脾切除术后,年龄越小发病越早。50%病人致病菌为肺炎球菌,其他如嗜血性流感杆菌、大肠杆菌、乙型溶血性链球菌。临床特点是隐匿性发病,开始可能有轻度流感样症状,然后短时内发生高热、头疼、恶心、神智不清,甚至昏迷、休克,常在几小时内至十几小时内死亡。常并发弥漫性血管内凝血,菌血症。鉴于OPSI的发病特点,儿童(尤其4-5岁以下)全脾切除术应慎重考虑。一旦发生OPSI则积极应用大剂量抗生素控制感染,输液、输血抗休克治疗。

3.血栓形成和栓塞:脾切除后血小板数升高和血液黏稠度增加引起。脾切除24 h后即有血小板回升,一般于术后1~2周达高峰即是血栓形成的高发期。最常见的是门静脉的栓塞,亦可发生于视网膜动脉、肠系膜动静脉等部位,引起相应的临床表现。门静脉血栓常发生于脾切除后2周,临床表现为上腹钝痛、恶心、呕吐、血便、体温升高、白细胞计数增多及血沉加快等。亦有无临床表现者。对于脾切除术后门静脉系统血栓形成的诊断, 目前最有效的方法是彩超和CT 对比增强扫描检查。一旦确诊应及时处理,如无禁忌症时可试用纤溶疗法。通过抗凝、禁食、输液及抗生素治疗渡过急性期后,门静脉亦可再通。预防脾切除术后血栓形成可采用肝素疗法。

4.脾热:脾切除术后病人常有持续2-3周的发热,一般时间上很少超过1个月,体温不超过39℃。脾热持续的时间、程度与手术创伤成正比。脾热为自限性发热,如能排除其他感染性并发症及膈下感染则仅需包括中医中药等的对症治疗。

5.胰腺炎:与术中游离脾床时损伤胰腺有关。如术后血清淀粉酶升高超过3天并伴有症状者,则可确定诊断。使用生长抑素治疗,疗效较好。

6.脾切除后胃瘘:较少见但后果严重。一般发生于脾切除贲门周围血管离断术后,少数亦可为单纯脾切除所致。胃内容物漏出如局限可引起局部继发感染,引起发热、左上腹钝痛等,如扩散至腹腔可引起全腹感染,急腹症等。

预防措施包括:①操作轻柔以减轻对胃壁的挫伤,术中如发现胃底浆膜损伤,应将胃底大弯侧作浆肌层包埋;②胃底大弯侧如血供不佳,应将胃大弯进行折叠缝合;③术区充分引流以防范因胰瘘、膈下感染等侵蚀业已薄弱的胃壁;④术后适当延长禁食时间并保持通畅的胃肠减压。

发生胃瘘后可以采取以下措施:①充分引流:是治疗胃瘘的关键。脾切除和脾切除断流术后,一般在左膈下部位应进行引流,要保证引流通畅,从而引流出所有漏出的胃内容物,避免漏出的胃内容物在腹腔内扩散;②胃管减压:发现胃瘘后,应该立即禁饮食,放置胃管。引出胃内容物,减少胃漏出量;③全身营养支持:适量补全血、血浆和白蛋白,能量、维生素等营养支持治疗。

7.其他少见并发症:其他并发症如肝性脑病、高尿酸血症等,发病率较低,避免发生这两种并发症的关键在于进行充分的术前准备,尽可能地改善肝脏功能并降低血尿酸水平。

术后注意事项

1.观察有无内出血,常规测量血压、脉搏和血红蛋白的变化。观察膈下脾窝引流管的情况,如有内出血倾向,应及时输血补液,如确系持续性大出血,则应考虑再次手术止血。

2.脾切除术对腹腔内脏器(特别是胃)的刺激较大,所以应置胃肠减压管,防止术后发生胃扩张。术后2~3日再恢复进食。

3.很多施行脾切除术的病人,肝功能较差,术后应充分补充维生素、葡萄糖等,如疑有肝昏迷时,应及时采取相应的防治措施。

4.注意肾功及尿量的变化,警惕肝肾综合征的发生。

5.术后常规应用抗生素,以防治全身和膈下感染。

6.及时测定血小板计数,如迅速上升达50×109/L以上,则可能发生脾静脉血栓,如再出现剧烈的腹疼和血便,则提示血栓已蔓延到肠系膜上静脉中,须及时使用抗凝血治疗,必要时手术治疗。

专家观点

近半个世纪以来,尤其是近20年来随着脾脏解剖和生理功能的研究深入,对脾脏储血、造血、滤血、破血、免疫调节、抗感染、抗肿瘤、内分泌等功能及其与疾病的关系已有了进一步的理解和认识。脾切除对人体免疫功能的损害是人们意识到了保脾的重要性,如何最大限度的保留脾组织和脾功能,但目前仍有争议存在。

1.门静脉高压症手术的保脾问题:门静脉高压症手术是否保脾的问题一直存在争议,焦点在于门静脉高压症脾脏免疫功能到底有多大以及对肝纤维化是否有促进作用。一些学者研究认为,门静脉高压症行脾切除术后,不会影响机体的免疫功能;还有学者认为,肝硬化患者行肝移植后,脾脏肿大和功能亢进是可以恢复的,切脾还会对机体造成损害。对此的研究和争论还在继续,不应过早的下结论,笔者认为可以从两方面着手,一方面要深入脾脏功能的基础研究,随着门静脉高压症的病期、病程和脾脏纤维化程度的不同,脾脏的免疫功能状况和对肝硬化的调控作用也可能不同;另一方面,从循证医学角度出发,严格按照脾纤维化程度进行分组,研究不同程度纤维化脾脏的保留与否对机体免疫力及肝纤维化的影响。在临床工作中,门静脉高压症手术中保脾与否及保留量的多少,应遵循个体化的原则,根据病人的年龄、肝功能分级、门静脉压力、脾脏大小、脾功能亢进程度、出血情况、既往手术史和全身情况出发,尽可能减少对机体的打击和肝功能损害,以求达到良好的治疗效果。

2.恶性肿瘤治疗的保脾手术问题:对脾脏邻近器官肿瘤如胃癌、胰腺癌和结肠肿瘤,因肿瘤根治术要求或因脾血管无法保留,多采取联合切除手术。但鉴于脾脏在肿瘤免疫中具有重要的作用,如何选择脾脏切除手术适应证以及如何评价脾脏切除的效果是一个尚有争议的问题。脾脏在肿瘤早期具有正向免疫功能,对机体抗肿瘤免疫有益;而在肿瘤晚期具有负向免疫功能,无益于机体抗肿瘤免疫。而涉及不同部位、不同组织来源的肿瘤,以及考虑到肿瘤的早、晚期具体量化的时间点和脾脏抗感染免疫时,情况复杂的多,因此在作出保留脾脏的决定时要慎重。