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内分泌科
肝源性糖尿病相关问题临床研究
    来源:本网站 发布日期:2016-05-30 点击量:4068

研究背景 

糖尿病是广为大家所熟知的一种代谢性疾病,根据中华医学会糖尿病学分会2007-08年对全国14个省市进行的糖尿病流行病学调查,估计中国成人糖尿病总数达9240,可能已成为糖尿病患病人数最多的国家。但是有一种名为肝源性糖尿病却并不为大多数人所知晓,并且常常忽视它的存在。肝源性糖尿病这个概念最早 于1906年提出,泛指继发于各种慢性肝实质损害的糖尿病,我国是肝病大国,慢性肝病(包括:慢性乙肝、丙肝、脂肪肝、酒精性肝病)患者数目用触目惊心概 括毫不为过。临床由肝病所继发的糖尿病亦不在少数。但到目前为止,中国糖尿病指南仍然没有在糖尿病的临床分类中分出肝源性糖尿病这一诊断,实际上现有的资 料显示,肝源性糖尿病从流行病学,发病机制以及诊断与治疗均不同于目前所列出的糖尿病的分类,与2型糖尿病相比较症状不典型,同时较少伴随糖尿病急慢性并 发症,随着近年来相关研究的逐渐增多,其发病率及发病机制进一步得以揭示,我们得以一窥它的庐山真面目,但仍然有许多相关问题还没有得到完全诠释。

因此目前中国糖尿病指南(补充最新中国糖尿病指南相关内容)糖尿病无法对肝源性糖尿病这一领域形成指南性的东西,来进一步指导临床医生的实际工作,随着肝病患者的不断增加以及国民对健康更高的追求,对肝源性糖尿病的详细阐述就显得非常迫切。       

流行病学

我们说肝源性糖尿病患者人数众多,是有强有力的理论支持。现有的数据显示,我国20岁以上普通人群中糖尿病发病率约为9.7%,而慢性肝病患者糖尿病发生率 髙达27%,其中,丙型肝炎糖尿病发病率为24%~39%,乙型肝炎糖尿病的发生率为2.5%~12.7%,酒精性脂肪肝病糖尿病的发病率为11.5%, 而非酒精性脂肪肝现在被认为是代谢综合征在肝脏的表现。经常伴随葡萄糖耐量受损、2型糖尿病,因此合并糖代谢异常的比列则高达10%~75%。同时,病毒 性肝炎与非酒精性脂肪肝共存的病例亦不在少数,因此这部分患者糖代谢异常的发病率又均高于单一病因的慢性肝病。最重要的是,无论那种原因的肝病患者发展到 肝硬化,则糖代谢异常比率大幅提高, 大约 70% 的肝硬化患者伴有糖耐量减低。而发展为糖尿病的发生率则为30%。但对不同原因肝硬化患者,继发糖尿 病的发病概率并不完全相同。

由此可见,无肝硬化的慢性乙型肝炎患者中糖尿病的发病概率并没有明显增加。而除此之外的其他各类型慢性肝病其糖 尿病的发病率均不同程度高于普通人群。而无论是否发展为肝硬化,慢性丙肝患者,糖尿病的发病率均高于普通人群或者其他类型的肝病,而其中不同基因型的 HCV感染糖尿病的发病率也不同,目前数据表明基因I型和4型继发糖尿病的比例明显升髙。而在我国,基因4型的丙型肝炎病人数量很少,因此如果去处这个因 素,是否丙型肝炎糖尿病的发病率依然高于其他慢性肝病,这需要我们通过进一步扩大样本量以及进一步细化分组来研究。非酒精性脂肪肝是代谢综合征在肝脏的表 现,因此合并糖耐量异常很普遍,并且随着脂肪肝的程度以及病程长短糖代谢异常的比率也不尽相同,而血糖的升高可能进一步加重非酒精性脂肪肝患者肝脏的损 害。二者互相影响。

发病机制

那么为什么慢性肝病患者容易并发糖代谢异常呢,我们要从肝脏的功能说起。肝脏是人体内脏里以代谢功能为主的一个最大的器官,尤其在机体糖代谢中起着重要的作 用,葡萄糖的摄取、储存、合成与代谢均离不开肝脏。肝脏主要通过糖原的合成和分解来调节机体的血糖水平,使血糖维持在正常范围。而体内主要调节血糖的激 素:胰岛素和胰高血糖素及其他脏器分泌的多种激素和酶均在肝脏内代谢。因此从理论上来说各种上述导致慢性肝实质损害的慢性肝病,均可影响正常的糖代 谢, 甚至可出现糖耐量减退或糖尿病。事实也正是如此。

综合分析各型慢性肝病糖尿病的发病率,不难看出肝硬化患者是糖代谢紊乱发生的重灾 区。而各型肝硬化患者糖代谢紊乱原因或我们称为的机制有其共同点,普遍可以接受观点的有以下几点:1:肝脏对一些升糖激素如胰高血糖素、糖皮质激素、生长 激素及游离脂肪酸等一系列升糖激素降解减少,血糖升高;2:参与糖代谢的多数酶活性降低,调节糖代谢的功能减退;3:正常情况下降糖激素胰岛素主要经肝脏 清除,慢性肝病时肝脏摄取和灭活胰岛素作用受损,清除减少,引起高胰岛素血症。慢性高胰岛素血症最终引起肝硬化患者产生胰岛素抵抗;4,失代偿期肝硬化, 部分患者长期应用利尿剂引起电解质紊乱,继发胰岛细胞功能受损引起血糖代谢异常;5,长期的肝实质损害会导致肝脏、肌肉、胰腺等组织中因胰岛素受体减少而 引起的胰岛素抵抗诱发糖尿病。

另外,各类慢性肝病中其发病机制可能有独立于所有肝源性糖尿病发病机制之外的因素,

乙肝发病机制

如丙型肝炎被认为既有来自病毒对胰腺的直接损害,也存在HCV继发机体免疫损害,引起胰岛细胞功能异常,引起血糖水平升高。另外还有HCV也可引起机体一些炎性因子的增多或减少。非酒精性脂肪性肝病诱导糖尿病基础则主要基与其自身的病变基础,肝细胞内大量甘油三脂和脂肪酸积聚,从而导致细胞变性、坏死,通过破坏胰岛素信号通路,造成胰岛素抵抗和代谢紊乱,酒精性脂肪性肝病患者由于快速大量的酒精摄人可以显著降低胰岛素的作用,使组织细胞对葡萄糖的利用减少,同时慢性酒精中毒的患者常伴有胰腺慢性损害和胰岛细胞损害,从而增加糖尿病的发病率,酒精性脂肪性肝病严重程度与糖尿病的发病率有相关性。

慢性肝病患者合并糖尿病者,除已知的糖尿病慢性并发症的危害,目前发现糖尿病可以加重肝功能损害,增加肝硬化、肝癌及其他并发症的风险。因为高血糖加剧氧化应激产生,活性氧攻击导致肝细胞凋亡,加速肝纤维化进程和炎症反应,破坏肝硬化患者的免疫保护作用,增加重症感染发生风险,损伤肝功能。因此糖尿病与肝硬化是一个双向促进的过程。肝硬化诱导糖尿病的发生,糖尿病反之加剧肝硬化发展,引起死亡率与致残率的增加。

慢性肝病合并糖尿病患者不在少 数,但通常发病较隐匿,因为在血糖轻度升高的情况下,传统意义的糖尿病三多一少症状并不典型,患者或仅感轻度疲劳,而此症状因无特异性,极易被误解为肝病 症状而被忽视,这就导致许多患者糖尿病发现较晚,甚至在糖毒性症状已经很明显,或者在短时间内体重急剧下降时才意识到是否血糖有问题。因此对慢性肝病患者 而言,无论是有没有到肝硬化阶段都应该定期监测血糖,尤其是慢性丙型肝炎的患者。

总之,丙型肝炎、非酒精性脂肪性肝病和肝硬化等引起HD目前已被广泛认可,同时HD进一步增加原发性肝病的损害,因此慢性肝病患者应定期监测血糖,做到对继发的糖尿病早发现,早诊断,早治疗,尽量减少由此引发的相关危害。


作者内分泌科主治医师 康姚洁