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母亲甲亢,新生儿如何管理?
    来源:本网站 发布日期:2016-08-03 点击量:1516

目前对于新生儿GD的治疗目前仍存在争议,最近发表在儿科学(Pediatrics)杂志上的文章拟通过文献综述的方法,总结相关研究进展以指导临床医生管理新生儿GD。

患有Graves病的母亲孕期甲亢的发生率为0.1%-2.7%,其后代出现一过性GD的概率大约在2%-20%。GD的致病性抗体TRAb属于IgG抗体,能够通过胎盘屏障影响胎儿。一般胎儿的甲状腺在孕7周时开始发育,在孕10-12周时即可合成甲状腺激素,在孕25周时,甲状腺功能基本成熟。刺激性TRAb跨越胎盘进入胎儿体内,可能导致胎儿宫内或出生后甲亢。

胎儿甲亢最常见于妊娠晚期,主要症状包括心动过速、心衰、胎儿宫内发育迟缓、早产、颅缝早闭。有症状的胎儿甲亢,可以通过母亲服用抗甲状腺药物(ATDs)治疗。新生儿GD的症状和体征则比较多样,包括偶然发现的甲状腺肿、低出生体重、眶周水肿、眼睑收缩、高热、易激惹、腹泻、喂养困难、生长缓慢、心动过速、心功能不全、高血压、肝脾大、血小板减少等。症状和体征多不特异,常被误诊为先天性病毒感染或脓毒症,而忽视新生儿甲亢的诊断,导致死亡率高达20%。

正常的甲状腺激素水平是新生儿大脑发育所必须的,因此,对于新生儿GD的治疗目前仍存在争议。尚没有关于管理这类新生儿的指南共识,最近发表在儿科学(Pediatrics)杂志上的文章拟通过文献综述的方法,总结相关研究进展以指导临床医生管理新生儿GD。

1. 母亲TRAb水平与新生儿甲亢的相关性?

有文献显示,母亲与新生儿的TRAb水平密切相关,母亲在妊娠晚期TRAb抬高,有73%的新生儿TRAb也明显抬高。美国内分泌协会推荐,对于患有或曾经患有GD或之前曾有子代患有新生儿GD的母亲,应检测妊娠20-24周时母亲的TRAb水平。建议如果母亲TRAb阴性,新生儿不需要进行GD相关的随访;若母亲TRAb阳性或未检测,应考虑新生儿存在甲亢风险。

2. 脐带血TRAb水平检测是否有用?

有研究证实脐带血TRAb阳性与新生儿发生甲亢的可能性有关,而抗体阴性则新生儿发生甲亢的风险很小或没有。尽管脐带血可以提供重要的临床信息,由于血样的周转时间较长,可能会影响到TRAb水平的检测。因此,如果能尽快的检测脐带血TRAb水平,抗体结果阴性的新生儿可以不进行随访。

3. 脐带血TSH与fT4能否预测新生儿甲亢?

脐带血TSH和fT4反映的是胎儿的甲状腺功能,并不能预测新生儿的甲状腺功能。因此,脐带血TSH和fT4的水平并不能预测新生儿甲亢。

4. 对于存在风险的新生儿何时检测TSH和fT4水平?

明显的新生儿甲亢可能在一出生即出现,然而,由于母亲使用抗甲状腺药物治疗,新生儿甲亢的启动可能延迟。大约95%的新生儿会在出生后的1-29天内出现症状,并且大多数在出生后的第二周被诊断。一般建议在出生后3-5天进行甲状腺功能检测,如果在正常范围,则在出生后10-14天,复查甲状腺功能。两周后仍无异常,则不再进行常规检测。在出生后4周、2月、3月时,应进行临床评估以便筛查少数症状延迟的患者。不过也应注意TSH和fT4水平在实验分析中可能受各种因素的影响。

5. 母亲的抗甲状腺药物会影响新生儿的表现吗?

抗甲状腺药物(ATDs)能够通过胎盘屏障,会延迟新生儿的甲亢表现。此外,抗甲状腺药物也可以通过母乳少量进入胎儿体内,导致新生儿的甲亢诊断延迟。在哺乳期,PTU剂量<300 mg/d,甲巯咪唑MMI<20-30 mg/d,不会破坏新生儿甲状腺功能,被认为安全可靠。尽管ATDs可能延迟新生儿甲亢表现,第一次甲状腺功能检测仍要在新生儿出生后3-5天内完成。

6. 开始进行治疗的临床指征有哪些?

为了避免可能的短期(心衰)和长期(颅缝早闭和智力损害)并发症,在甲亢症状出现时就应该开始治疗。尚不清楚对于生化指标异常的无症状患者是否开始治疗。治疗药物可以选择甲巯咪唑,但起始剂量尚缺乏共识,常用剂量一般0.2-0.5 mg/kg/d。对于足月儿,推荐甲巯咪唑0.625 mg,每日两次(对于3 kg左右的新生儿,0.4 mg/kg/d)。需每周进行生化和临床评估,直到疾病稳定。对于交感神经兴奋的患儿,如高血压、心动过速和喂养困难,可以加用心得安2mg/d,分两次服用,持续1-2周。住院治疗的患者,应保证足够的液体和卡路里补充和稳定体温。血流动力学不稳定、呼吸困难或心力衰竭的患者,需在NICU治疗,可以考虑波尼松龙2 mg/kg/d短期使用。

7. 抗甲状腺药物治疗需要持续多久?

因母亲GD导致的新生儿甲亢多为自限性,持续时间主要由母亲来源的TRAb在新生儿循环中的清除率决定。TRAb的半衰期大约12天,根据体内的TRAb水平,新生儿GD通常在出生后6个月内缓解。在治疗期间,应该每周检测甲状腺功能,直到激素水平稳定,随后每两周检测一次,治疗一般持续1-2月。

8. 新生儿甲状腺功能是否存在其他的异常?

母亲患有GD的新生儿,除了可能发生新生儿甲亢外,还可能出现一过性甲状腺功能减退、一过性高甲状腺激素血症。临床医生应熟悉甲减的症状,包括喂养困难、疲倦、黄疸持续、肌张力减退、皮肤干燥、腹胀、囟门大、脐疝、生长缓慢等。当甲减诊断确定后,应给予左旋甲状腺素10 μg/kg/d进行治疗。

由于母亲GD引起的新生儿甲亢需要早期的诊断和治疗,以预防潜在的高死亡风险。希望通过本文献综述能够有助于临床医生管理这类患者。

(作者:协和伟哥;来源:医学界儿科频道)