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经皮肝穿胃冠状静脉栓塞术
    来源:本网站 发布日期:2016-08-08 点击量:4050

解放军第302医院介入科  余强

 

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先看一下解剖吧:

 

 

定义

经皮肝穿胃冠状静脉栓塞术

(percutaneous transhepatie varices embolization,PTVE)是经皮肤-肝脏穿刺至肝内门静脉分支,选择性的进行胃冠状静脉插管,用栓塞材料栓塞食管胃底曲张静脉,达到治疗食管胃底曲张静脉出血的一种有效的介入性治疗方法。

技术应用原理

门脉高压症时,胃底、食管下段交通支开放,门静脉血流经胃冠状静脉,通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉的分支吻合,流入上腔静脉。胃冠状静脉血流呈离肝血流,该离肝血流使得经导管注入的栓塞剂能够到达曲张的食管胃底静脉。栓塞剂注入静脉后可使内皮细胞损伤、脱落,内皮下胶原纤维暴露,激活内源凝血系统,致使管腔内混合血栓形成,曲张的食管胃底静脉闭合,最终达到止血目的。

主要适应征

* 食管胃底静脉破裂大出血,内科保守治疗无效;

* 大量失血,患者一般状况差,不能耐受急诊手术

*  或严重的食管胃底静脉曲张,近期有出血可能。

技术路线及方法

PTVE先用液体栓塞剂闭塞胃底食管曲张静脉,再用钢丝弹簧圈永久性完全栓塞胃冠状静脉主干,彻底阻断门静脉和奇静脉之间的反常血流而达到迅速有效的止血目的,曲张静脉被完全阻断或血流量明显减少,降低再出血风险。

止血疗效

止血率可达到100%,再出血率各家报导不一,三年再出血率大致为0.9%----45%

PTVE对门静脉压力的影响及优缺点

应正确看待此种压力变化,任何治疗都会有不同的优缺点。

经皮肝穿胃冠状静脉栓塞术阻断了曲张的食管胃底静脉的血流,减小了出血的风险,同时阻断了分流会适时增加了门静脉压力,可促进肝血流灌注,理论上有利于肝细胞再生和有效改善肝脏功能。 

胃冠状静脉栓塞术后,由于曲张血管栓塞后门静脉血流重新分布,导致入肝门静脉血流量增加而使门静脉压力可能会有所增高。国内相关研究亦证实PTVE术后,门静脉压力较术前增高,但门静脉管径及血流量没有显著改变。门静脉压力的增加有继续引发新的静脉曲张的可能,增加再出血的危险度,但对改善肝脏血流灌注是有益的。

所以,必要时可联合行经颈静脉肝内门体分流术以克服这一不利因素。

注意事项及不良反应

请看病例:

再看一例:

小  结

肝硬化引起的胃底食管静脉曲张有多种治疗方法,但均有各自的缺点。

* 经胃镜下注射硬化剂治疗因其较难充分闭塞所有曲张静脉尤其是胃底曲张静脉而疗效欠佳,特别是经过硬化剂治疗后,随着门静脉压力的升高,胃底静脉曲张会更加明显。

* 外科胃底静脉离断术或门腔静脉分流术或经颈静脉肝内门腔静脉分流术治疗亦可降低门脉压,减少出血,亦因患者肝功能差、诱发肝性脑病等原因使其临床应用受到很大限制。

* 经皮肝穿胃冠状静脉栓塞术紧急止血是一种安全有效易操作的方法,属于介入断流术,止血效果肯定,同时断流术增加了门静脉压力,促进肝血流灌注,有利于肝胞再生和有效改善肝脏功能。但该方法操作相对复杂。

展  望

* 随着介入放射学技术的不断成熟,经皮门静脉穿刺插管成功率逐渐提高;DSA的普及使得对门静脉系统的血流动力学研究及侧支血管的观察更加容易和客观。

* 经皮肝穿胃底静脉栓塞和部分性脾栓塞联合应用具有止血和降低门静脉压力的双重作用,该领域有待于进一步的研究及探索。

* 另外可联合TIPSS术治疗门静脉高压症。