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二甲双胍系列之特殊人群使用篇
    来源:本网站 发布日期:2017-03-22 点击量:3881

解放军302医院内分泌科 康姚洁

相对于在2型糖尿病中一般人群中的高调,对于特殊人群中二甲双胍的使用,指南们一直都是欲语还休吞吞吐吐的谨慎态度。毕竟是特殊人群,临床数据比较难得,一旦有错则无可挽回。不过,二甲双胍也是所有降糖药里唯一享此殊荣的,只因它一直表现卓绝,才会被高度关注。本篇依然是以2016中国二甲双胍专家共识为理论基础,中间穿插一些与欧美指南的对比。

1、儿童和青少年可以用吗?

2016我国共识指出,对大于10岁,无需以胰岛素作为起始治疗的2型糖尿病儿童或青少年,经生活方式干预不达标者,即以二甲双胍作为首选,逐渐加量,最高剂量不超过2000 mg/d,但不推荐用于10岁以下的患儿。10岁,这一年龄分水岭是目前各种指南公用的标准,几乎没有争议。美国2017年的指南依然延续这一推荐。

2、孕妇(业内所指妊娠期糖尿病人群)可以用吗?

二甲双胍在孕妇中的应用可谓是一波三折。 2013年美国指南建议:在妊娠前3个月患者,如拒绝和不适合胰岛素治疗,可使用二甲双胍治疗。到2015年英国指南也推荐对于经饮食和运动血糖未达标的即可起始二甲双胍治疗。2016年美国指南中仍然把把二甲双胍和胰岛素并列为经饮食运动后血糖不达标的并列选择。

我国2016共识二甲双胍在孕妇中的应用依然保持观望,暂不推荐,其原因仅仅是因为国内缺乏证据。但态度却很有倾向性,列举了一系列二甲双胍的不俗表现,期中有一条是这么描述的:在有效控制血糖的前提下,二甲双胍较胰岛素更有益于产妇健康。一项临床试验结果显示,二甲双胍或二甲双胍联用胰岛素治疗妊娠糖尿病在体重、先兆子痫、新生儿死亡率等方面优于胰岛素单药治疗。并且很遗憾的说到,对于二甲双胍美国FDA( 食品药品监督管理局)的妊娠期用药分级中为B类药物(即动物生殖研究未发现药物对胎仔有害但缺乏人类妊娠期的对照研究,或动物生殖研究发现对胎仔有害,而在人类妊娠的前三个月及其以后的妊娠期间的对照研究未得到证实。 即妊娠期间用药对人类无危害证据)。但我国药监部门尚未批准二甲双胍用于妊娠妇女。言下之意是,我们很认可二甲双胍,但却因为种种原因不得不选择观望。

由此可见国内专家对二甲双胍的应用是持积极态度,解禁呼之欲出。在这关键时刻,2017年美国指南却话锋一转指出:怀孕时首选依然是胰岛素,因为胰岛素并不通过胎盘。二甲双胍或许可以使用,但可通过胎盘,所有口服药物均缺乏长期安全性的数据。真是让众粉丝狠狠的失望了一次。不过二甲双胍在国内妊娠妇女中其实已经有小剂量的尝试。凡事都要靠自己,我们自己的数据用起来才更合理。

3、老年患者(年龄>65岁)的可以用吗?

2013年,国际糖尿病联盟老年糖尿病指南和中国老年糖尿病诊疗措施专家共识一致推荐二甲双胍为老年患者一线首选用药,并对年龄未设上限。本次2016共识指出:老年患者如合理应用二甲双胍,在取得良好降糖效果的同时显著减少低血糖风险,但需定期监测肾功能(3~6个月检查1次)。对于80岁以上患者,掌握好适应证,从小剂量起始仍可取得良好效果。因此,对于老年患者,年龄不是问题,肾功能才是尺度,这其实和普通人群的应用基本相同,只是加了一条需要定期检测肾功能而已。

4、 1型糖尿病患者们可以用吗

我国2016共识A级推荐(所谓A级即强力推荐,证据肯定,能改善健康结局,力大于弊):1型糖尿病患者,尤其是胰岛素用量较大、体重增加明显的患者,加用二甲双胍,可降低胰岛素用量10%,并减少因胰岛素带来的体重增加,且不增加低血糖及酮症酸中毒的发生风险。同时降低血脂水平(与降低血糖无关),尤其是LDL-C(低密度胆固醇,此胆固醇与动脉粥样硬化的发生密切相关)。由此可见1型糖尿病们但用无妨。

5、心力衰竭患者可用吗?

曾经,需要药物治疗的充血性心力衰竭(CHF)是二甲双胍使用的禁忌证。后来发现,二甲双胍即不会导致心力衰竭也不会对此类患者造成不良影响。并且,糖尿病患者应用二甲双胍或可减少心力衰竭和死亡发生的风险,提高存活率。我国2016共识明确二甲双胍有确切的心血管保护作用(相关内容会在下一系列详细阐释),但未作推荐,应该和我国相关数据不充分有关。但却有倾向性的列出:2016年美国指南推荐二甲双胍可用于病情稳定肾功能正常的CHF患者。欧洲版二甲双胍说明书中已删除慢性心力衰竭的禁忌证。其实,据我所知,我国已经有心内科专家们在尝试,即使是没有糖尿病的心衰患者加用二甲双胍亦或有额外获益。心衰患者将不再是二甲双胍的禁忌症!

6、造影或全身麻醉术前二甲双胍的应用原则。

2016共识指出:肾功能正常的糖尿病患者,造影前不必停用二甲双胍,但使用造影剂后应在医生的指导下停用48~72 h,复查肾功能正常后可继续用药;而对于肾功能异常的患者,使用造影剂及全身麻醉术前48h应当暂时停用二甲双胍,之后还需停药48~72 h,复查肾功能结果正常后可继续用药。

汇总各种指南,二甲双胍在各类特殊人群中都占有一席之地,大于10岁的儿童和青少年,肾功能正常的老者,孕妇,1型糖尿病都可应用,稳定的心衰患者中亦已解禁。由此可见,二甲双胍正以几十年积攒起来的“药”品席卷糖坛。