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内分泌科
慢性肝病患者不得不提的“痛”
    来源:本网站 发布日期:2017-04-27 点击量:3368

解放军302医院内分泌科 张婷婷

从全世界而言,我国仍然是肝病大国。据统计,我国乙型肝炎感染率仍居传染病首位,但发病率已呈下降趋势。继病毒性肝炎之后,与生活方式相关的慢性肝病,如脂肪肝,酒精性肝病,药物中毒性肝病等正成为新的社会医学问题。而上述各类慢性肝病人数迅速增至5千万。酒精性肝病过去在我国不多见,近年来随嗜酒和酗酒人群的扩大,呈上升趋势。由于现在更多的抗病毒治疗的选择,病毒性肝炎的诊疗有了长足进步,患者寿命延长。伴随人口老龄化,在中老年人群中,五高“高血糖、高血压、高血脂、高尿酸、高体重”发病率明显升高。本文主要针对慢性肝病患者合并“痛风”的诊治简要介绍。

痛风是由血液中的尿酸长期增高所致。目前我国约有高尿酸血症者1.2亿,约占总人口的10%。临床特点为高尿酸血症及由此而引起的痛风性关节炎、痛风结石和肾脏病变。痛风病往往首发于酒宴之后,常在半夜里突然脚趾关节剧烈疼痛、红肿发热。第一次发作侵及拇趾者占60%,也可累及其他关节并反复发作。患有慢性痛风的病人,在精神紧张、过度疲劳、关节损伤、创伤感染、饮食不当等情况下都可诱发急性发作。中年肥胖的男性脑力劳动者痛风发病较多,随着年龄增长其发病率升高,女性多在闭经以后发生。慢性肝病患者面对疾风骤雨般的“痛”时,一定要沉着冷静,切记过度紧张。痛风可防可治。

对于慢性肝病患者出现急性关节疼痛时,首先要完善以下化验检查:(1) 血尿酸:是诊断痛风的最重要的检查项目。(2) 尿酸排泄率:尿酸排泄率是同时结合血液中尿酸、肌酐和尿液中尿酸、肌酐计算的尿酸排泄水平,用于了解患者是尿酸水平。(3) 生化检查:血肌酐、尿素氮、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、血糖、血压、甘油三脂、总胆固醇及血常规:服用痛风药物之前应作肝肾功能检查,因在白细胞减少和肝肾功能异常时有些药物不能服用。对于慢性肝病患者了解痛风发作之时的肝功水平尤为重要。(4) 肾脏B超、尿常规:了解高尿酸血症或药物对肾脏的损害情况。(5) 关节腔穿刺检查:急性痛风性关节炎发作时,肿胀关节腔内可有积液以注射针抽取滑囊液检查是痛风诊断的金标准。

痛风患者平时最重要的监测指标是血尿酸,其次,因为痛风易合并高血压、糖尿病、高脂血症等代谢紊乱,又因服药或疾病本身影响肝肾功能,故也应同时监测血压、血糖、甘油三酯、总胆固醇、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血肌酐、尿素氮等生化指标。如患者病情较平稳,处于疾病的缓解期或慢性期,条件允许,可每日监测血压、血糖,也可3至5天监测一次血压、血糖,因为这两项指标的检测相对容易实现。而对于甘油三酯、总胆固醇、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血肌酐、尿素氮等生化指标,可以半个月至一个月监测一次。需要特别注意的是,如果患者处于痛风急性期,对血尿酸等的监测则更为严格,应3至5天监测一次。总之,原则性的理论知识应用的前提是患者的身体状况,对于各项指标的监测应以患者的病情变化为准,不应死搬硬套,而延误检查和治疗。

如果是第一次吃药,吃药后3天到1周监测1次,急性期半个月监测1次,慢性期半个月到1个月监测1次。病情缓解后能不能停药因人而异,因病情而异,血尿酸降到正常水平可能是药物作用,而不是自身代谢的结果,所以不能自行停药。如果血尿酸降到300μmol/L以下,应根据医嘱缓慢减少药量,迅速减药只会使病情反弹。如果不服用药物,需要1个月监测1次血生化。

在高尿酸血症的不同时期,对于合并慢性肝病患者选择降尿酸药物需要个体化的方案。通常急性期不能服用降尿酸药物,只能服用非甾体抗炎药、秋水仙碱等控制病情的药物。对于肝功异常的患者,非甾体抗药外用药物不失为重要选择。对于秋水仙碱的选择剂量需要更慎重的考虑其对肝功的影响。用量需要个体化。秋水仙碱在缓解期和慢性期需小剂量服用,以防止痛风二次发作或急性期发作。

小苏打片可以碱化尿液,防止尿酸沉积。血尿酸值大于480μmol/L时,开始服用小苏打片,小于560μmol/L时每日3片(0.5毫克/片),大于560μmol/L时每日6片。有高血压或肾结石的患者可改用枸橼酸钾钠类如友来特,既可以碱化尿液,又能化解结石。在痛风的间歇期或者慢性期,最重要的是降低尿酸水平以及预防痛风的发作。为了降低尿酸水平、预防痛风的发生,目前最常使用的两种药物分别是:阻止尿酸形成的别嘌呤醇、和促进尿酸排出的苯溴马隆。总体比较而言,苯溴马隆起效更快、疗效更好、使用范围更广。苯溴马隆的药品说明书里,标注的不良反应包括:胃肠不适症状、皮肤过敏、肝功能异常等。在实际临床应用中,这些副作用的发生率并不高、症状也不严重。不过,罕见的“严重细胞溶解性肝损”一直是困扰苯溴马隆的不散阴魂。虽然罕见,但后果极为严重,一旦发生,患者只能接受肝脏移植、甚至死亡。尤其是对那些使用别嘌呤醇疗效不佳者;而苯溴马隆的肝损风险也完全可以通过逐步增加药量、定期监测肝功等方法来予以避免。而作为医生,对于合并慢性肝病的痛风患者必须高度重视、提高警惕,在临床用药过程中注意以下几点:a.苯溴马隆不能用于痛风急性发作期、中重度肾功能损害患者、妊娠及哺乳妇女等人群;b.使用苯溴马隆后,更多的尿酸会通过尿液排出,尿液中的尿酸浓度明显升高,在用药过程中必须大量饮水(全天不少于2升),并酌情碱化尿液,以避免尿酸结晶沉积,诱发泌尿系统结石,对已存在泌尿系统狭窄、梗阻、结石的患者则不宜使用;c.苯溴马隆应从低剂量起始,逐步加量,并定期复查肝功能,同时避免与其它可以加重肝脏负担的药物合用。

减少尿酸合成的药物目前经典药物是别嘌醇。服用别嘌呤醇时需从小剂量开始,并应多饮水,半个月监测一次肝功、肾功和血常规。别嘌呤醇有个易发不良反应:严重药疹,这在包括汉族人在内的亚裔人群中发生率格外高。后来发现,其原因是亚裔人群中携带HLA-B*5801易感基因的比例较白种人明显偏高。因此,为了降低别嘌呤醇药物风险,有必要对在用药前对患者实施相关基因检测,对于结果阳性者应禁止使用。由于基因检测技术普及不广、成本高昂,使得别嘌呤醇在国内的使用受到很大限制。这里要特别提及一位后起之秀----非布司他。与他的前辈别嘌呤醇相比,非布司他的疗效更好、已知副作用更小。最大的缺憾是上市时间太短、临床应用经验不如经典老药。

综上,肝病患者面对痛风(高尿酸血症)时,要与肝病科医生及内分泌科医生共同分析病情特点,制定符合自身的个体化降尿酸的方案,预防痛风的再次发作。